抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCAs） 是一种以IgG抗体为主的自身抗体，对抗中性粒细胞和单核细胞的胞浆中的嗜天青颗粒和溶酶体结构。ANCAs是ANCA相关性血管炎（AAV）的敏感性和特异性指标，在正常人群中的阳性率很低（<5%）。AAV包括韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎（MPA）和变应性肉芽肿性血管炎（CSS）。
ANCA按其免疫荧光类型可分为p-ANCA和c-ANCA。p-ANCA为核周型，主要靶抗原为髓过氧化物（MPO）；c-ANCA为胞浆型，靶抗原为蛋白水解酶3（PR3）。p-ANCA主要见于MPA和CSS，c-ANCA对活动性WG的诊断有较高的敏感性和特异性。
然而，临床上一些感染性疾病中也能检测到ANCA阳性，甚至以AAV样表现为首发。那么ANCA与感染究竟有何关系呢？我们先来看一则病例报道。
CaseReport/病例报道
患者女性，16岁，发热三周来院就诊，体温范围波动在37～39℃。体格检查示：体温38.2℃，血压125/80mmHg。无皮疹、鼻咽部异常、肺部爆裂音、心包摩擦音、凹陷性水肿或者关节炎症等。B超未见明显淋巴结或脾肿大，胸部CT平扫无明显异常。
实验室检查示：血常规：正细胞正色素性贫血（血红蛋白92g/L，正常范围110～160g/L）；尿常规：血尿1+，蛋白尿2+；生化示：轻度低白蛋白血症（血清白蛋白3.3g/dL，正常范围3.5～5.5g/dL）,正常血尿素氮（14.8mg/dL，正常范围7.0～19.9mg/dL），正常血肌酐（0.92mg/dL，正常范围0.7～1.5mg/dL）。
血培养、肝炎标志物检测均阴性。血清病毒学检测如下：巨细胞病毒、人类微小病毒B19的IgM和IgG抗体均阴性；EBV衣壳抗原的IgM抗体阳性，IgG抗体阴性；EBV早期抗原的IgM抗体弱阳性，IgG抗体阴性。
该患者被诊断为急性EBV感染，用更昔洛韦和非甾体抗炎药治疗一周。但患者一周内血红蛋白从92g/L跌到68g/L，血肌酐从0.92mg/dL升到1.76mg/dL。进一步检查示C反应蛋白升高（4.7mg/dL，正常范围<0.8mg/dL），抗核抗体阴性，C3（99.9mg/dL，正常范围79～152mg/dL）和C4（27.5mg/dL，正常范围16～38mg/dL）正常范围内。
间接免疫荧光法示pANCA阳性。免疫吸附法示抗MPO的ANCA水平为82.7RU/mL（正常范围<20RU/mL）,抗蛋白酶3和抗肾小球基膜的抗体均阴性。24小时尿蛋白定量检测为1.8g。肾活检如图1所示，标本中可见55个肾小球，其中1个有纤维素样坏死，10个有细胞型新月体，24个有细胞纤维型新月体，3个有纤维型新月体。免疫荧光法显示无免疫复合物或补体沉积。
根据2010年国际肾脏病理学会的组织病理学分类，该患者被诊断为新月体型ANCA相关性血管炎。以甲泼尼龙1mg/(kg·d)静滴治疗。体温3天后恢复正常，血肌酐1周后正常。
图1.患者肾活检显示：>50%的肾小球有细胞型新月体
患者出院后维持治疗（包含口服甲泼尼龙）。一个月后复查MPO-ANCA转阴，三个月后复查抗EBV的IgM抗体转阴，IgG抗体阳性。随访半年，蛋白尿逐渐好转，无高血压发生。尿常规中，血尿一直-～±，蛋白尿±～+。至今无ANCA相关性血管炎复发的迹象。图2是其临床病程的总结。
图2.患者的临床病程。EBV早期抗原；EBV衣壳抗原。
Discussion/讨论
许多病例提示，EBV感染与ANCA的产生可能有关。EBV感染与多种自身免疫性疾病有关，例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化症和淋巴瘤等。在这些疾病中，ANCA阳性率很高。此外，这些ANCA阳性的患者，有时同时有血管炎症状。一方面，6%的EBVIgM阳性的患者发现了ANCA阳性；另一方面，比起健康人，ANCA相关性血管炎（AAV）患者中EBV的感染几率也更高。EBV感染还可导致AAV患者的复发。
AAV在人群中不常见，好发年龄为65～74岁。多种因素——直接的、间接的，外在的、基因的，都能导致ANCA的出现。
与ANCA可能有关的感染
ANCA常发现在坏死性血管炎的病人当中，韦格纳肉芽肿中以cANCA（胞浆型）多见，显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎以pANCA（核周型）多见。ANCA相关性血管炎的产生不仅与EBV感染有关，也有可能与其他感染有关（表1）。
其中ANCA与感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）的报道最为多见。合并ANCA阳性的IE的临床表现与AAV非常相似，因此常易导致误诊。而在与AAV的鉴别诊断中，感染性心内膜炎至关重要，因不当的免疫抑制治疗会恶化感染而导致灾难性的后果。
根据现有的病例报道，IE的ANCA阳性约为30%，以cANCA为主，也可见双ANCA阳性（高低度的PR3，较低的MPO），且多见于链球菌的感染，其次是肠球菌和巴尔通体。器官累及局限于皮肤和肾脏，血培养阳性，补体异常，免疫复合物沉积和其他自身抗体阳性更多地提示IE，且IE患者常有双ANCA阳性。而AAV患者更多出现肺部和中枢神经系统表现。IE合并的ANCA阳性对免疫抑制治疗的疗效欠佳。因此强调如没有确凿的证据支持AAV，并排除IE，不建议免疫抑制治疗。
在比较了ANCA阳性或ANCA阴性后IE发现，两组临床表现并无差异，说明ANCA反映了系统性炎症，而非IE的活动。有趣的是，ANCA阳性的IE患者的血培养阳性率远高于ANCA阴性者，进一步支持了感染与ANCA的相关性。对13例ANCA阳性的患者进行随访，其中10例最后ANCA转阴。
此外，ANCA阳性也多见于慢性乙肝肝炎、慢性丙型肝炎、结核病等，应引起临床医生的重视。
Mechanisms/可能机制
我们观察到，多种感染与ANCA的发生有关。感染甚至有可能是ANCA形成的主要病原学机制，以下对感染性疾病中ANCA形成的机制进行简述：
1.自身抗原互补（autoantigencomplementarity）：自身抗原互补被认为是破坏ANCA抗原耐受的机制之一，与自身抗原互补的微生物肽键引发了自身免疫反应。根据这个假说，AAV患者的初始免疫反应并不直接导向自身抗原，而是与自身抗原表位互补的肽键。临床上常见的AAV的血管栓塞事件即与自身抗原互补有关。内源性纤溶酶原与PR3蛋白中段互补，产生cPR3ANCA抗体的患者与蛋白酶原交互作用，抑制了纤溶过程，增加了栓塞的风险。
2.分子模拟：病原体和自身抗原表位之间的相似性会导致交叉反应，进一步形成自身免疫反应；这是ANCA相关局灶坏死性肾小球肾炎的主要机制。这些ANCA相关的抗体直接争对人溶酶体相关的膜蛋白2（LAMP-2）。LAMP-2表达在中性粒细胞胞内小泡的膜上，并同时包含PR3和MPO。小鼠注射LAMP-2抗体可引起肾脏病理反应，内皮凋亡。已知抗LAMP-2可与细菌的FimH蛋白交叉反应，该蛋白见于多种革兰阴性细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。
3.表观遗传学：表观遗传是指的在不改变DNA序列的情况下，基因表达可遗传且稳定的改变，这种改变是逆性的，并受环境因素影响。既往的研究显示，致病菌和感染会诱导宿主表观信息的改变，比如组织蛋白修饰，DNA甲基化以及miRNA等；ANCA相关性血管炎患者可有白细胞组蛋白的修饰，引起PR3和MPO过表达，直接与疾病活动度相关。
4.中性粒细胞外网状陷阱（neutrophilextracellulartraps,NETs）：NETs是一种细胞外网状结构，由中性粒细胞分泌的颗粒蛋白和染色质构成。近期发现，NETs对控制细菌感染极其重要，该结构以诱导中性粒细胞相关的死亡（NETosis）为特点，导致包括MPO和PR3在内的抗菌肽的产生。中性粒细胞和随后产生的ANCAIgG可以诱导NETs的产生，形成循环，破坏了免疫耐受。
5.Toll样受体：Toll样受体家族可以识别病原体高度保守的结构，这些结构广泛存在于病原体中，也被称为病原相关分子模式（PAMPs）。近期研究发现，AAV患者TLR的表达可能提示感染与AAV相关。AAV患者的TLR表达增高，其中TLR9可能起重要作用。TLR9可识别细菌的DNA低甲基化模体，可刺激内源性ANCA的表达。同时也发现TLR9基因型和单倍型与AAV密切相关，进一步支持TLR9与感染在疾病活化中的作用。
Conclusions总结
总之，感染对于自身免疫疾病来说是一个危险因素。细菌、真菌以及其他病原体都能导致自身免疫性疾病。感染与遗传因素一起，成为了自身免疫疾病的病因。最新队列研究显示，多种免疫疾病，例如自身免疫性甲状腺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等均与感染相关。一个月内的感染与免疫疾病关系最为密切。感染次数越多，发生自身免疫病的可能性越大。细菌、真菌以及其他病原体引起感染的几率相当。总之，基于人群的大数据显示，感染与自身免疫性疾病的发生相关。
治疗上，当患者疑为自身免疫性疾病的同时，也需确认有无原发感染的可能，控制感染，有助于自身免疫性疾病的缓解。
病例原文：PXu,SLin,LWei,WShang.Antineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitisassociatedwithEpstein–Barrvirusinfection:acasereportandreviewoftheliterature.Infection.2014;42:591–594.
主要参考文献：
1.KonstantinN.Konstantinov,ConstanceJ.Ulff-Møller,AntoniosH.Tzamaloukas.Infectionsandantineutrophilcytoplasmicantibodies:Triggeringmechanisms.AutoimmunityReviews.2015;14:201–203.
2.PhilipRisingNielsen,TueWenzelKragstrup,BentWindingDeleuran,MichaelEriksenBenros.Infectionsasriskfactorforautoimmunediseases——Anationwidestudy.JournalofAutoimmunity.2016;106
