近年来，随着乙型肝炎病毒（HBV）新治疗靶点的发现，乙肝表面抗原（HBsAg）阴转已成为慢乙肝（CHB）功能学治愈的主要目标。从分子病毒学研究到监测CHB疾病进展和疗效预测等方面，新的观念不断涌现。
来自德国汉诺威医学院感染研究中心的Cornberg教授，基于大量研究和专家共识，从HBsAg分子病毒学、HBV感染自然史及抗病毒治疗等方面，深入分析HBsAg定量检测的临床意义。相关内容发表于近期的 JournalofHepatology杂志。
HBsAg定量检测主要临床意义：对于未治疗的CHB患者，特别是低病毒载量的HBeAg阴性患者，HBsAg检测可了解疾病进展并监测预后；监测HBsAg可帮助决定对干扰素应答不佳患者是否应终止治疗，应答良好者，可据其HBsAg变化水平行个体化治疗；NAs治疗期间，监测HBsAg可评估达到HBsAg清除所需时间和停药后持续应答时间。
HBsAg分子病毒学
随着针对HBV不同复制靶点的新型治疗方法出现，了解HBsAg分子病毒学，可帮助理解HBsAg定量检测结果在CHB不同疾病状态的临床意义。
1.HBsAg产生
HBV基因组由不完全环状双链DNA组成。包膜蛋白基因(preS1/preS2/S-ORF)编码三个HBsAg，分别是小蛋白（SHBsAg，S）、中蛋白(MHBsAg，M)和大蛋白(LHBsAg，L)。S蛋白含量最多，约占包膜蛋白总量1/3，主要负责包膜蛋白对病毒核衣壳的包裹和分泌。
包膜蛋白可产生大量非感染性亚病毒颗粒（SVPs），直径约2nm，有球形和管状两种类型（图1）。在CHB患者血清中，SVPs浓度可达1013/mL,含量为感染性颗粒（Dane）的10万倍，其中管状颗粒约1011/mL。然而，如此大量且持续SVPs表达，在CHB发病机制中的具体作用仍不清楚。
图1S、L和M蛋白组成病毒和亚病毒颗粒
HBV进入肝细胞后开始复制，主要是以细胞核内ccCDNA为模版的反转录复制，可产生HBV复制所需全部mRNA及SVPs。同时，HBV可整合到宿主细胞基因组，因整合基因组不能提供病毒有效复制全部序列，只可通过S区开放读码框（ORF）和相关调控元件产生HBsAg。
HBsAg两种来源：cccDNA和整合DNA的发现，不仅可更好定义CHB功能学和完全治愈等临床治疗终点，还可将血清HBsAg变化水平与肝脏特殊标志物变化相联系。
2.HBeAg阳性和HBeAg阴性区别
HBV基因整合常发生于感染早期阶段。近期在大猩猩中研究发现，在HBeAg阴性CHB，约90%mRNA转录自整合后HBV序列，仅约10%mRNA来自cccDNA。而HBeAg阳性时，基因整合率较低。该研究表明了HBeAg阴性CHB患者，血清HBsAg水平与肝内cccDNA水平无相关性；HBeAg阳性CHB患者，血清HBsAg滴度与HBVDNA及肝脏cccDNA水平正相关。
3.抗病毒药物耐药与HBsAg定量检测
因编码包膜蛋白S区完全包绕编码聚合酶P区，抗病毒药物治疗耐药后，产生的HBV聚合酶编码基因点突变，或可终止HBsAg基因编译，但该突变同时增加了细胞转化风险。
4.HBsAg定量检测技术
国际上常用三种商品化HBsAg定量检测试剂盒，均以WHO标准品为参照，定量检测结果之间有很好相关性，检测上限可达50万IU/ml。由于免疫检测试剂主要识别HBV的 S蛋白抗原表位，HBsAg定量检测针对血清各类HBsAg，故不能区分S、M、L蛋白，也不能区分HBsAg来自完整病毒颗粒还是不具感染性的SVPs。HBsAg发生逃逸突变，或与抗体结合形成免疫复合物，是定量检测结果的主要影响因素。
HBV感染自然史
研究发现HBsAg产生或与HBV基因型及种属有关。HBV基因A型（A1和A2），相较于B、C和D型，血清HBsAg水平一般较高；HBsAg水平受病毒和宿主间免疫反应影响，即免疫反应控制越好，HBsAg含量越低。因此，全面了解HBsAg产生影响因素，并将HBsAg定量检测与HBVDNA联合分析，可更好区分HBV携带者和病毒复制活跃的CHB。
1.HBV急性感染
HBV急性感染期，HBsAg水平与HBVDNA变化呈强正相关，故HBsAg定量检测可监测患者急性期病情变化。
2.HBeAg阳性携带者
HBeAg阳性HBV携带者，免疫耐受期HBsAg(～5log10IU/ml)和HBVDNA(>8log10IU/ml)水平持续较高；HBsAg滴度≥25000IU/ml且ALT≤2ULN时，对轻度肝纤维化（≤F1）阳性预测值（PPV）达92.7%，灵敏度86.4%，特异性75%；HBsAg对自发性HBeAg血清学转换无预测价值，且血清学转换后，HBsAg下降速度一般较慢。
3.HBeAg阴性携带者
HBeAg阴性时临床表现较为复杂，可从非活动性HBV感染到CHB及其相关肝硬化、肝癌。因HBeAg阴性CHB患者血清HBVDNA和ALT水平会波动或暂时好转，需与非活动性HBV感染相鉴别。
研究发现，HBsAg水平在非活动性携带者较CHB患者明显降低；HBsAg<1000IU/ml且HBV-DNA<2000IU/ml时，HBeAg阴性非活动携带者进展为肝硬化和肝癌几率较低；基因D型患者，HBsAg<1000IU/ml且HBVDNA<2000IU/ml时，非活动性携带者诊断准确率达94.3%，PPV87.9%；HBsAg<100IU/ml时，非活动性携带者HBsAg自动转阴率较高。
长效干扰素治疗
研究表明，长效干扰素（PEG-IFN）治疗时，血清HBsAg与肝内cccDNA和肝内HBsAg变化水平相一致。PEG-IFN治疗随访发现，应答较好者，HBsAg水平显著降低，治疗24周后，HBeAg消失、HBVDNA<2000IU/ml。推测与治疗前免疫反应活跃及HBV基因型等有关，基因A型HBsAg下降最明显，D型下降最慢。因此，监测血清HBsAg水平，可对PEG-IFN治疗无应答或应答不佳患者及时调整治疗方案。
1.HBeAg阳性CHB
研究发现，基因A、D型HBeAg阳性CHB患者，PEG-IFN治疗12周后，HBsAg无变化，治疗应答可能性<5%；基因B、C型患者，PEG-IFN治疗12或24周后，HBsAg>20000IU/ml，治疗无应答的阴性预测值（NPV）100%；PEG-IFN治疗患者，12周后，HBsAg<1500IU/ml，HBeAg血清学转换PPV57%，HBsAg清除PPV17.6%。
2.HBeAg阴性CHB
基因D型HBeAg阴性CHB患者，PEG-IFN治疗12周后HBsAg无下降，且HBVDNA下降<2log，治疗无应答的NPV100%。
NAs抗病毒治疗
NAs抗病毒治疗目的是抑制病毒复制，终点是HBsAg清除。监测HBsAg可预测经NAs治疗获得HBsAg清除所需时间、停药后持续应答时间和HBV再活化几率。但相对来说，NAs对HBVDNA转阴率控制较好，PEG-IFN治疗后HBsAg清除率较高。
1）HBeAg阳性CHB患者，NAs治疗12～48周，HBsAg水平下降>1log，对HBsAg清除率有预测价值。
2）HBeAg阴性CHB患者，因有较多整合基因序列产生HBsAg，故血清HBsAg对NAs疗效预测价值有限。研究表明，NAs巩固治疗3年以上，HBsAg<100IU/ml，停药后或可产生持续病毒学应答。
联合治疗
PEG-IFN和NAs联合治疗方案能否提高疗效仍不确切。研究表明，接受替诺福韦和PEG-IFN序贯治疗患者，PEG-IFN治疗12周，HBsAg水平较基线下降<1log，对HBsAg清除的NPV较高，此时建议停止使用PEG-IFN治疗。
共感染
1）HBV/HCV共感染患者，当HCV感染占主导，HBsAg水平一般较HBV单独感染低。未来研究旨在利用HBsAg预测HCV清除后HBV再活跃风险。
2）HBV/HIV同时感染，HBsAg水平一般较HBV单独感染高。研究发现，HBsAg水平与CD4T细胞数负相关，反映了免疫反应对抑制HBV复制和降低HBsAg的重要性。
3）HBV/HDV共感染患者，HBsAg水平一般较高，HBVDNA水平较低。监测血清HBsAg水平可帮助调整治疗方案。
总之，HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后评价。但目前HBsAg定量检测仍不能取代HBVDNA检测。在不同疾病阶段，要结合其它病毒学和生化学指标，综合评估病情，进而指导抗病毒治疗。
